Dirençli Plantar HPV

Topikalin Etkinliği ve Tolere Edilebilirliği Yeşil Çay Ekstraktı (Polifenon E) “Tedaviye Dirençli” Plantar Siğilde Uygulama

Giancarlo Meloni ^ve Massimo Milani ^b    

^Dermatoloji Servisi, Gea Medica, Montebelluna, İtalya; ^b Tıbbi Departman, Cantabria Laboratuvarı, Difa Cooper, Caronno Pertusella, İtalya

Soyut

Plantar siğiller tüm kutanöz siğillerin %30’unu oluşturur. Bu lezyonlar, özellikle lezyon metatars başı gibi basınç bölgelerinin üzerinde yer alıyorsa, çok ağrılı olabilir. Plantar siğil tedavisi zorlu bir terapötik sorun olmaya devam etmektedir. 67 yaşında, bağışıklık sistemi yeterli, sigara içmeyen bir erkek, sağ ayağında büyük mozaik plantar siğil ile başvurdu. Lezyon 5 yıldır mevcuttu. Birkaç kriyoterapi seansı (toplam 6 prosedür) başarısızlıkla sonuçlandı. Bu nedenle lezyon, 5-florourasil (5-FU) rejimiyle ve ardından 5-FU ve salisilik asidin topikal kombinasyonuyla tedavi edildi, ancak bu yaklaşımlar da başarısız oldu. İlk muayenede büyük (16 cm ² ) mozaik siğil lezyonu mevcuttu. Günde iki kez topikal %10 Polifenon E tedavisi reçete edildi ve başlandı. 3 aylık tedavi sonrasında lezyon tamamen ortadan kalktı. İlginç bir şekilde, tedaviye başlamadan önce lezyonun hiperkeratotik kısımlarına küretaj veya mekanik temizleme yapılmadı . Lokal tolere edilebilirlik hasta tarafından çok iyi olarak değerlendirildi.

Plantar siğiller, insan papilloma virüsü (HPV) enfeksiyonunun neden olduğu yaygın bir viral deri hastalığıdır [1] . HPV’nin skuamöz çok katlı epitel için spesifik bir tropizmi vardır [2] ve bu enfeksiyon keratinositlerin çoğalmasına yol açar. HPV enfeksiyonu, konakçının virüse karşı immün yanıtını inhibe eden ve geciktiren ilgili bir immün kaçınma mekanizması ile karakterize edilir [3] . HPV genotipleri tip 2, 4, 27, 57 ve 60 yaygın ve plantar siğiller ile myrmecia’dan sorumludur [4] . Öte yandan genotip 6 ve 11, genital siğil [5] gelişiminde rol oynayan en yaygın HPV’dir. Plantar siğillerde küretaj, topikal salisilik asit ve kriyoterapi sıklıkla kullanılmaktadır [6] . Bu tür siğillerde en sık kullanılan tedavi sıvı nitrojendir; ancak bu prosedür genel olarak çok acı vericidir [7] . Sık tekrarlama veya skar oluşumu nedeniyle eksizyon iyi bir seçenek değildir [8] . Tedaviye dirençli lezyonlarda lazer ve fotodinamik tedavi yaklaşımları kullanılabilir, [9] ancak bu yöntemler zaman alan  ve maliyetli yöntemlerdir. Bu nedenle, plantar siğiller durumunda, hem birinci hem de ikinci basamak tedaviler, düşük etkinlikleri, düşük lokal tolere edilebilirlikleri ve yüksek nüks oranları nedeniyle genel olarak hâlâ yetersizdir [10] . Kateşinler (Polifenon E) içeren topikal yeşil çay ekstresi, genital siğiller (kondilom) için birinci basamak tedavi olarak endikedir [11] . Genital siğilleri olan bireylerde, günde 3 defa ve 16 haftaya kadar uygulanan Polifenon E, sonrasında hastaların %50’den fazlasında tam iyileşme oranı sağlamıştır [12] . Ayrıca tedavinin bitiminden 3 ay sonra nüks oranı <%6 dan daha düşük olduğu gözlenmiştir [9] . Polifenon E , ana aktif maddenin, kateşin fraksiyonunun ana bileşenini temsil eden bir polifenol maddesi olan epigallokateşin galat (EGCG) olduğu, yeşil çay yapraklarının ( Camellia sinensis ) ölçülmüş bir özütüdür [13] . EGCG güçlü antiinflamatuar, antioksidan ve proapoptotik etkilere sahiptir. Bu mekanizmalar antiviral özelliklerini açıklayabilir [14] . Son veriler , EGCG’nin, Toll benzeri reseptör üretiminde ve apoptoz mekanizmalarında yer alan hücresel genleri modüle edebildiğini göstermiştir [15] . Ürün iyi bir güvenlik ve tolere edilebilirlik profili göstermiştir . Tedavi edilen deneklerin çoğunda genel olarak hafif ila orta dereceli eritem ve ödem gibi lokal deri reaksiyonları rapor edilmiştir [16] . Polifenon E’nin yaygın [17] ve düz [18] siğiller için etkili ve çok iyi tolere edilen bir tedavi olduğu gösterilmiştir . Polyphenon E’nin plantar siğillerdeki etkinliğine ilişkin veriler şu ana kadar eksiktir. “Tedavi edilmesi zor”, tedaviye dirençli plantar siğili olan bir hastada Polyphenon E %10 merhemin (Veregen)  etkinliği ve tolere edilebilirliği araştırılmaktadır.

Vaka Tanımı

67 yaşında, immün yetkin, sigara içmeyen bir erkek, sağ ayak parmaklarında büyük bir mozaik taban siğili ile başvurdu. Lezyon 5 yıldır mevcuttu. Birden fazla kriyoterapi seansı (toplam 6 işlem) başarısız oldu. Bu nedenle, lezyon 5-fluorourasil rejimi ile tedavi edildi ve ardından 5-fluorourasil ve salisilik asit kombinasyonu ile topikal olarak tedavi edildi, ancak bu yaklaşımlar da başarısız oldu. İlk muayenede, büyük (16 cm2) mozaik siğil lezyonu bulunmaktaydı (Şekil 1). Günde iki kez topikal Polyphe non E %10 reçetelendi ve tedaviye başlandı. Üç ay tedavi sonrasında, lezyon tamamen kayboldu (Şekil 2). İlginç bir şekilde, tedaviye başlamadan önce lezyonun hiperkeratotik kısımları kazıntı veya mekanik kazıma yapılmadı. Hastanın yerel tolerabilitesi çok iyi olarak değerlendirildi.

Tartışma

Plantar siğiller tüm kutanöz siğillerin %30’unu oluşturur [19] . Büyük lezyonlar genel olarak pürüzlü hiperkeratotik yüzeye sahip, tromboze kapillerleri temsil eden bazı kahverengi-siyah noktalara sahip plaklardır [20] . Bu lezyonlar, özellikle lezyon metatars başı gibi basınç bölgeleri üzerinde yerleşmişse, çok ağrılı olabilir [21] . Plantar siğil tedavisi zorlu bir terapötik problem olmaya devam etmektedir [22] . Bazı prosedürler, tedavi sonrası uzun bir kesinti süresi nedeniyle çok acı verici olabilir [23] . Polyphenon E merhemi, genital siğillerin etkili, iyi tolere edilen, kendi kendine uygulanabilen topikal tedavisi olarak kabul edilir [24] . Klinik etkinlik ve tolere edilebilirlik, 1000’den fazla hastada yapılan randomize vehikül kontrollü faz III çalışmalarda değerlendirilmiştir [25] . Tedavi edilen kişilerin %51’inde tam temizlenme oranı gözlenmektedir. Tam temizlenme için ortalama tedavi süresi 14 ile 16 hafta arasındaydı [26] . Polifenon E, hücre büyümesinin durdurulmasını tetikleyen ve p53 ve p16 gibi proapoptotik molekülleri artıran bir antiviral etki yolu yoluna sahiptir [27] . Ek olarak bu bileşik, iki HPV virüsü proteini olan E6 ve E7’nin hücresel aktivitesine müdahale eder [28] . E6 ve E7, apoptoz inhibisyonu sürecinde ve immün kaçınma mekanizmalarında rol oynarlar [29] . Bu nedenle Polifenon E, birden fazla mekanizma yoluyla anti-HPV etkisini ifade edebilir. Polyphenon tarafından ifade edilen gen modülasyonu, tedaviye dirençli HPV lezyonlarıyla mücadelede yardımcı olabilir. Polifenon E’nin yüzdeki düz siğillerin etkili bir tedavisi olduğu gösterilmiştir [30] . İdeal bir siğil tedavisinin uygulaması kolay (tercihen evde), ağrısız, tedavi edilen tüm lezyonları çözebilen, skarlaşmaya neden olmayan ve hiç veya çok kısa bir kesinti süresi olmayan bir tedavi olması gerekir [23] . Bu vaka raporunda, tedaviye dirençli büyük mozaik plantar siğil lezyonunun tedavisinde Polyphenon E’nin yüksek klinik etkinliğini gösterilmiştir. 12 haftalık bir tedavi ile herhangi bir tedavi öncesi kürtaj veya temizleme işlemine gerek kalmadan, herhangi bir kesinti olmaksızın ve skar oluşumu olmadan lezyonun tamamen temizlenmesi dikkat çekicidir. Bu vaka raporu, topikal Polyfenon E %10’un “tedavi edilmesi zor” plantar siğil lezyonları olan kişilerde etkili bir terapötik strateji olabileceğini öne sürmektedir. Bu spesifik popülasyonda spesifik kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.

Etik Beyanı

Yazarların açıklayacakları herhangi bir etik çatışma yoktur.

Açıklama bildirimi

M.M., Cantabria Labs Difa Cooper, Caronno P., İtalya’da bir çalışan.

Referanslar

• Jenson AB, Sommer S, Payling-Wright C, Pass F, Link CC Jr, Lancaster WD. İnsan papilloma virüsü. Plantar ve yaygın siğillerde sıklık ve dağılım . 1982 Kasım;47(5):491–7.
• Majewski S, Jablonska S. Deri ve mukozanın insan papilloma virüsü ile ilişkili tümörleri . 1997 Mayıs;36(5 Pt 1):659–85.
• Tindle RW. İnsan papilloma virüsü ile ilişkili rahim ağzı kanserinde immün kaçakçılığı .2002 Ocak;2(1):59–65.
• Pfister H, zur Hausen H. İnsan papilloma virüsü (HPV-1) enfeksiyonlarının seroepidemiyolojik çalışmaları .1978 Şubat;21(2):161–5.
• Gissmann L, Wolnik L, Ikenberg H, Koldovsky U, Schnürch HG, zur Hausen H. Genital ve laringeal papillomlarda ve bazı rahim ağzı kanserlerinde insan papilloma virüsü tip 6 ve 11 DNA dizileri . 1983 Ocak;80(2):560–3.
• Sterling JC, Handfield-Jones S, Hudson PM; İngiliz Dermatologlar Derneği. Kutanöz siğillerin tedavisi için kılavuzlar .  2001 Ocak;144(1):4–11.
• Gibbs S, ve diğerleri. Kutanöz siğiller için lokal tedaviler: sistematik inceleme .2002;325:461.
• Sterling JC, Handfield-Jones S, Hudson PM; İngiliz Dermatologlar Derneği. Kutanöz siğillerin tedavisi için kılavuzlar . 2001 Ocak;144(1):4–11.
• Fuchs SM ve ark. Dirençli ortak el ve ayak siğilleri olan hastalarda fotodinamik tedavi (PDT) ve su filtreli kızılötesi A (wIRA) .  2004;2:Belge08.
• Kodner CM, Nasraty S. Genital siğillerin yönetimi.2004 Aralık;70(12):2335–42.
• Workowski KA, Berman SM. Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri cinsel yolla bulaşan hastalıkların tedavi kılavuzları . 2011; 53 ek 3:S59-S63.
• Stockfleth E, Beti H, Orasan R, Grigorian F, Mescheder A, Tawfik H ve ark. Dış genital ve perianal siğillerin tedavisinde topikal Polifenon E: randomize kontrollü bir çalışma . 2008 Haziran;158(6):1329–38.
• Waltner-Law ME, Wang XL, Law BK, Hall RK, Nawano M, Granner DK. Yeşil çayın bir bileşeni olan epigallokateşin galat, hepatik glikoz üretimini baskılar . 2002 Eylül;277(38):34933–40.
• Valcic S, Muders A, Jacobsen NE, Liebler DC, Timmermann BN. Yeşil çay kateşinlerinin antioksidan kimyası. (-)-epigallokateşin galatın peroksil radikalleri ile reaksiyonunun ürünlerinin tanımlanması . 1999 Nis;12(4):382–6.
• Masuda M, Suzui M, Weinstein IB. Epigallokateşin-3-gallatın insan baş ve boyun skuamöz hücreli karsinom hücre hatlarında büyüme, epidermal büyüme faktörü reseptörü sinyal yolları, gen ekspresyonu ve kemosensitivite üzerindeki etkileri. 2001 Aralık;7(12):4220–9.
• Tatti S, Swinehart JM, Thielert C, Tawfik H, Mescheder A, Beutner KR. Dış anogenital siğillerin tedavisinde tanımlanmış bir yeşil çay ekstresi olan sinekateşinler: randomize kontrollü bir çalışma . 2008 Haziran;111(6):1371–9.
• Gerlero P, Hernández-Martín Á. Çocuklarda Siğillerin Tedavisi: Bir Güncelleme [İngilizce Baskısı] .2016 Eylül;107(7):551–8.
• Clouth A, Schöfer H. İnatçı yüz siğillerinin sinekateşinler (yeşil çay kateşinleri) merhemiyle tedavisi. 2015 Ocak;29(1):178–9.
• Kilkenny M, Marks R. Toplumdaki siğillerin tanımlayıcı epidemiyolojisi . 1996 Mayıs;37(2):80–6.
• Jabłońska S, Majewski S, Obalek S, Orth G. Kutanöz siğiller . 1997 Mayıs-Haziran;15(3):309–19.
• Bacelieri R, Johnson SM. Kutanöz siğiller: tedaviye kanıta dayalı bir yaklaşım . 2005 Ağu;72(4):647–52.
• Stender IM, Na R, Fogh H, Gluud C, Wulf HC. İnatçı ayak ve el siğilleri için 5-aminolaevulinik asit veya plasebo ile fotodinamik tedavi: randomize çift kör çalışma . 2000 Mart;355(9208):963–6.
• Vlahovic TC, Khan MT; VLAHOVİK. Tracey C .; KHAN, M. Tarık. İnsan Papilloma Virüsü ve Plantar Siğillerdeki Rolü .  . 2016;33(3):337–53.
• Stockfleth E, Meyer T. Dış genital siğillerin tedavisinde sinekateşin (polifenon E) merheminin kullanımı .2012 Haziran;12(6):783–93.
• Gupta AK, Daigle D. Sinecatechins %10 merhem: dış genital siğillerin tedavisi için yeşil çay ekstresi .2015 Ocak-Şubat;20(1):6–8.
• Stockfleth E, Meyer T. Dış genital siğillerin tedavisinde sinekateşin (polifenon E) merheminin kullanımı . 2012 Haz;12(6):783–93.
• Thakur VS, Ruhul Amin AR, Paul RK, Gupta K, Hastak K, Agarwal MK ve diğerleri. p53-bağımlı p21 aracılı büyüme durması, HCT116 hücrelerini EGCG tarafından indüklenen PUMA aracılı apoptozdan önceden korur ve korur. 2010 Ekim;296(2):225–32.
• Qiao Y, Cao J, Xie L, Shi X. İnsan rahim ağzı kanseri hücrelerinde (-) -epigallokateşin-3gallat ile hücre büyümesinin inhibisyonu ve gen ekspresyonunun düzenlenmesi. 2009 Eylül;32(9):1309–15.
• Park JS, Kim EJ, Kwon HJ, Hwang ES, Namkoong SE, Um SJ. İnterferon düzenleyici faktör-1 tümör baskılayıcı proteinin HPV E7 onkoproteini tarafından etkisizleştirilmesi. Servikal karsinogenezde E7 aracılı immün kaçınma mekanizmasının etkisi . 2000 Mart;275(10):6764–9.
• Gerlero P, Hernández-Martín Á. Çocuklarda Siğillerin Tedavisi: Bir Güncelleme [İngilizce Baskısı]. 2016 Eylül;107(7):551–8.

Şekil 1. Yeşil çay ekstraktı tedavisi öncesi sağ ayaktaki plantar mozaik siğil lezyonu.

Şekil 2. Yeşil çay ekstresi ile 3 aylık tedavinin ardından Plantar bölgesi.